FORMULARZ ZAMÓWIENIA

2024/05/09 18:14

Dane sprzedawcy

Nazwa sprzedawcy:

Centrum Zdrowia Psychicznego HarmonJa Magdalena Skuza-Singh i Jacek Stasiuk spółka cywilna

Adres:

Politechniczna 9/7

Kod, miasto

80-288 Gdańsk

Zamówienie

Tytuł płatności:

Do zapłaty:

Uwagi:

Dane kupującego

Imię i nazwisko *:

NIP:

Miasto *:

Kod *:

Kraj:

Ulica *:

Nr domu/lokalu*:

Data wizyty *:

Adres e-mail *:

Telefon:

Tak, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę Centrum Zdrowia Psychicznego HarmonJa Magdalena Skuza-Singh i Jacek Stasiuk spółka cywilna i PayPro S.A. w celach realizacji zamówienia.