FORMULARZ ZAMÓWIENIA
2024/04/25 10:41
Dane sprzedawcy
Nazwa sprzedawcy:
Polskie Towarzystwo Telemedycyny i e-Zdrowia
Adres:
ul. Targowa 39A/5
Kod, miasto:
03-728 Warszawa
Zamówienie
Tytuł płatności:
Do zapłaty:
Uwagi:
Dane kupującego
Imię i nazwisko *:
Firma:
NIP:
Miasto *:
Kod *:
Kraj:
Afghanistan
Albania
Andorra
Argentina
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahrain
Bailiwick of Guernsey
Bangladesh
Belarus
Belgium
Bolivia
Bosnia and Herzegowina
Brazil
Brunei Darussalam
Bulgaria
Cambodia
Canada
Chile
China
Colombia
Costa Rica
Croatia
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
Estonia
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Guam
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Ireland
Iraq
Israel
Italy
Japan
Kazakhstan
Korea, Republic of
Kuwait
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Libyan Arab Jamahiriya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Madagascar
Malaysia
Maldives
Malta
Martinique
Mexico
Moldova, Republic of
Monaco
Mongolia
Morocco
Mozambique
Namibia
Netherlands
New Zealand
Nigeria
Norway
New Zealand
Oman
Pakistan
Peru
Philippines
Polska
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reunion
Romania
Russian Federation
Rwanda
Saudi Arabia
Senegal
Serbia and Montenegro
Seychelles
Singapore
Slovakia (Slovak Republic)
Slovenia
South Africa
South Korea
Spain
Sri Lanka
Sweden
Switzerland
Taiwan
Thailand
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Venezuela
Vietnam
Ulica *:
Nr domu *:
Nr lokalu:
Adres e-mail *:
Telefon:
Tak, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę Polskie Towarzystwo Telemedycyny i e-Zdrowia i PayPro S.A. w celach realizacji zamówienia.
zapłać z Przelewy24
Copyrights © PayPro S.A. All rights reserved.
PayPro S.A. | Poznań 60-198, ul. Pastelowa 8| tel. +48 61 642 93 44, e-mail: serwis@przelewy24.pl